RINNOVO PATENTE DI GUIDA

AUTOCERTIFICAZIONE/DICHIARAZIONE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE

_______________________

Il/la  sottoscritto/a  ______________________________________________________________

Nato/a  ______________________________________  ( _____ ) il  ______________________

Residente in _______________   ( _______ ) , piazza/via  _______________________________

Nell'ambito dell'accertamento medico legale dell'idoneità psicofisica al conseguimento/conferma della patente di 

guida dei veicoli di cui alla categoria  _____________________________

DICHIARA

In relazione agli stati patologici di seguito elencati, che:

- sussistono patologie dell'apparato cardiocircolatorio     SI/NO

(se SI quali ___________________________________________________ )

- sussiste diabete   SI/NO

se SI specificare se insulinodipendente __________________________________

- sussistono altre patologie endocrine   SI/NO

(se SI quali  ___________________________________________________ )

- sussistono turbe/patologie psichiche   SI/NO

(se SI quali  ___________________________________________________ )

-	fa uso di sostanze psicoattive  SI/NO

(se SI quali  ___________________________________________________ )

- sussistono malattie del sangue   SI/NO

(se SI quali  ___________________________________________________ )

-	sussistono malattie dell'apparato urogenitale  SI/NO

 (se SI quali  ___________________________________________________ )

IN FEDE, ________________________

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del DPR 19 aprile 1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.